【創傷與照顧 1】
照顧哲學芻議—療癒性的交談與回復性的共同關懷

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本文摘錄自2019年12月16-17日由政大華人文化主體性研究中心所舉辦「創傷與照顧」研習營,以回顧並透過與來自心理學、精神分析等多元領域的與會者對話,深化對「照顧」的討論,展開「照顧哲學」與「照顧主體性」視域。

以下為研習營第一天《療癒性的交談與回復性的共同關懷》之討論內容,由國立東華大學諮商與臨床心理學系教授李維倫擔任主持人,政治大學哲學系教授暨華人文化主體性研究中心主任林遠澤擔任主講人。

「照顧/照護」:人文學如何承接社會受苦的現場?

生物醫學無法提供我們對人的觀看,醫療習慣以病理學的方式進行思考,但要談照顧最後都要回到「人」以及他所在的現場,因此才要由人文學拓展觀看人的深度。但是什麼是「照護/照護」(care)?除了要有療癒經驗的交換之外,也應該有哲學的反省才能將問題深化。「政大華人文化主體性研究中心」致力於發展照護哲學、融合理論與實踐,企盼未來能發展「照護哲學」的學程。對此,林遠澤老師提問:「如果我們有『照顧哲學』,這樣的哲學可能是怎麼樣的型態?」

社會病理學與宏觀的照顧哲學問題

從宏觀的角度來看,所有的「照顧」都是在照顧受痛苦者,但問題是,人不能脫離社會而存在,個人在生活中所感受到的心靈痛苦,與他所在的社會結構扭曲有關,因此當我們談人文療癒時,什麼是人文療癒?必須從社會病理學的診斷回到社會結構的扭曲來思考,使個人心靈所遭受的痛苦,不僅能在個人的層次得到療癒,也能從他的痛苦反映出社會結構,並改革與重構造成痛苦的體制。

林遠澤認為,心理學的討論不是只為了「心理」與「個人」,也就是它不只是療癒個人,而是要透過療癒個人來反省「我們的社會應該如何對待人」,避免社會體制造成的痛苦情境,讓問題有獲得根本性解決的可能性。

透過這樣的討論,也可以使得心理治療的壓力不需要全由社會結構扭曲的受害者來承擔,怎麼說?比如說我們現在經常認為療癒一個人,就是要讓他完全承擔來轉化負擔,但換個角度想,倘若這樣的負擔是來自於社會結構的扭曲,我們要如何使受害者自行扭轉來重獲健康?這事實上是一種苛求,我們不能讓個人來承擔這樣的社會結構扭曲。

其次,如果要解放一個人的心靈痛苦,它其實是與生活世界的結構有關,那麼,在追求社會體制合理化的過程中,每一個人都被賦予協助他人獲得療癒解放的關懷責任。這不是施予,而是可以這樣去想,當我們每個人所參與的社會結構允許你健康,你是得到利益的,也沒有受到痛苦;那麼,面對受壓迫者的痛苦,事實上你是負有去關懷的責任的。

把心理治療與社會病理學診斷結合在一起的想法,其實也體現在當代法蘭克福學派(Frankfurt School)的思想理論中,前述的這種觀點正是該學派的思考方向。林遠澤特別舉出法蘭克福學派中的社會理論家阿克塞爾.霍耐特(Axel Honneth)所發展出來的「承認理論」(recognition)來說明。林遠澤說:

霍耐特認為,個人建構其心理人格的完整性需要在身體層次上的自我信賴、社會參與的層次上的自我尊重以及才能貢獻層次上的自我重視;而在扭曲的社會結構中,從家庭的關愛、社會的法律權利賦予到國家的榮譽歸屬方面,一個人都得不到他人的承認,那麼他就會因社會蔑視感而感受到種種精神或心理上的痛苦。

人在情感上需要被支持,在認識上需要被尊重,在社會交往中希望得到重視;人跟人的關係都是透過愛與友誼、透過權利、透過團結來建立我們的自信、自尊與自重,反過來說,如果用來建構我們的自信、自尊與自重的彼此關係不存在,我們就會覺得受到虐待、受到強暴、覺得權利被剝奪、受到排斥、毀謗與侮辱等等。若一個人期待他值得被他人承認,但實際上卻不是這樣,也就是他在那種情境中所感受到不是正義對待,而是社會對他的蔑視感,那麼,這些蔑視就會以政治創傷、身體上受到強暴等的形式來展現。這種蔑視感若在更嚴重的情形下一直無法得到轉化,有時就會以創傷或精神失常的形式呈現出來。

個人得不到承認而感受到蔑視,不只來自不道德的對待或不正義的壓迫,而是來自於個人僅被視為「物一般的存在」,從而感受到自己做為主體的身份沒有被肯定、或遭到否定。這種視他人、自然甚或自己為物的觀點,卻不一定是出於惡意,反而是一種早已習以為常的日常態度。

一個人被當成「物」,他就失去了他的主體。

但人之所以會被當成「物」對待,不見得是不道德的對待,而是一種日常結構,這才是嚴重的問題。

什麼樣的日常結構導致人被當成「物」看待?

例如資本主義的社會結構,資本主義是個商品生產的社會,在商品生產的社會中,「人跟人的關係」就有如「物跟物的關係」。一個現代社會的現代性(modernity)就是因為它以資本主義的商品生產方式跟國家科層官僚制的權力控制結合,某種程度來說,我們今日已經進入到一個被當「物」的局面,所以,每一個人都已經面臨到自己主體性喪失的危機。

如何恢復自我的主體性達到人跟人之間的相互承認,使人能夠健康地生活在社會中?這是從宏觀層次來看「照顧哲學」時一個非常重要的議題。從霍耐特的觀點來看,這個問題,要讓人與人之間不再視對方為「物」的話,就必須能夠建立「承認」的關係。

那究竟什麼是「承認」?

「承認」在於「採納他者觀點」或「對他者行為的理解」,在具體行為上包括「肯定的支持」與個人「存在上的投入」,如此一來才能說明我們如何被具體行為觸動,進而展開認知的活動。

換句話說,你能夠承認他人,或者反過來說,需要他人承認,事實上就表示:

「我的主體性,必須在具有主體性的他人之中得到肯定,我的主體性才能在別人的主體性中客觀的存在」

否則就算我認為我是一個主體,可是沒有人承認,那我的主體沒辦法客觀存在,這樣的話,我們就沒辦法確定自己的自我人格。如果我們遺忘這種承認,就可能陷入「物化宰制的人我關係」的危險。

在這個基礎上,林遠澤進一步談「照顧哲學芻議」。由於「承認必須對他人有一種肯定的支持與存在的投入」,那表示,我們如果要建立「照顧哲學」的結構,核心的問題便是:我們要如何重建人跟人之間的「承認關係」?從一般的人跟人,到照顧者與被照顧者之間,都必須要有「相互承認」的關係做為基礎才行。

關懷與對話

要重建「承認關係」,林遠澤認為,「關懷」與「對話」是兩個核心概念:

  • 「對話」:我與你之間的關係。
  • 「關懷」:關懷者與被關懷者之間的關係。

這兩者都具有「肯定的支持」與「存在的投入」的性質。

若「照顧哲學」要建立在「重建承認關係」的基礎上,並以「關懷」與「對話」來做為切入點,林遠澤提出「療癒性的交談」與「回復性的共同關懷」這兩個重點。

我們必須藉由宏觀的社會病理學微觀的臨床實踐來建立「照顧哲學」。社會病理學是宏觀的層次,可是當我們回歸到實務的工作時,就會面臨微觀的臨床實踐,換言之,這二者中間應該要有中介,什麼中介?也就是反省與思考的哲學空間,它們是安置「照顧哲學」理論層次的哲學基礎和中介所在。

理性主體的自主性到受苦者的自主性

「照顧哲學」以「護理倫理學」為基礎,因此,林遠澤以「護理」作為以「關懷與對話」為核心的照顧哲學理論建構的例子。

過去護理倫理學是從屬於醫學倫理學,而現今的醫學倫理學強調自主性,強調病人要自主,認為醫學應該脫離過去的權威模式,改為人道的相互參與模式,可是,這樣的醫學自主性模式有很大的缺陷與挑戰,它是建立在資本主義上,也就是所謂「消費者至上」的觀點、建立在法律的「權益」觀點上的,但這種觀點與其所強調的自主性,並不適用於照顧哲學,為什麼?因為照顧哲學是建立於「照顧者與被照顧者之間的關係」,它不是商業關係也不是政治關係,因此,若用醫學倫理中的「自主性」去討論,似乎是很有問題的。

林遠澤指出,所謂醫療體系,字面上是 “health care system” 。然而,我們都知道現在的醫療體系只有 “health” 而沒有”care”,只有「醫療」而沒有「照顧」,換言之,醫療體系中的「照顧」不見了之後,忽略這個重要的向度,生病的人會變得異常憤怒與恐懼,這些憤怒與恐懼會淩駕病人冷静時的判斷,這些現象在最簡單的臨床治療經驗中已顯示出來。這同時也說明,病人跟他的身體產生新的關係,身體變成了會挫敗病人的物體。這樣的情況下,病人被他的疾病身體所佔據,同時也被迫要重新去看待生命的價值與目標。嚴格來說,疾病的這些基本特性深刻地改變了「個人的整體性」(personal wholeness),同時也改變了我們對「個人自主性」(personal autonomy)的各種基本假定。

所以,當我們談「病人自主」或者「以病人為主」的理念時,如果回到所謂「理性自主性」這個觀念,事實上是一個錯誤的方向,因為在疾病的過程之中,病人正因為疾病的痛苦而受衝擊,此時,他對於自己的整體性與主體性都有了不同的看法,所以,這不是簡單的用道德自律,或者用法律的自制就能為醫療的主體性找到合理的基礎。

事實上,從醫學的發展也已經出現分歧:一方面有人依據決定論或工具主義來強調治療的重要性;另一方面,也有人覺察到,疾病不只是一種病理過程,它也需要在被關懷的、講述自己生命意義的存在情境中。沒錯,疾病是生物有機體的功能故障,它需要透過療癒性的努力來加以治療;但疾病也是活著的人——他的身體所遭受的苦惱挫折,這時他需要的是什麼?正是關切與關懷。

因此照顧哲學將 disease 與 illness 分別開來。我們要醫病,但更重要的是醫人,不只是病理過程,而是一個人處在疾病的受苦經驗之中。因此,除了醫療之外,我們非常需要關懷病人,這個事實上才是病人 care(在意)的東西,他在意的是,在患病的時候,身體給他的苦惱與挫折,帶給他重新面對自我的挑戰,我們要怎麼透過關懷與關切去協助他們面對。

療癒性的交談與回復性的共同關懷

由此可以窺見 cure(醫學)與 care(護理)的差異,我們從現象學描述的差異可以發現,護理不只是科學知識,還兼具關照人的技藝與倫理:以病痛(illness)為對象,視病人為處在獨特生命危機中的個人。

然而,過去醫護關係的改變,使護理倫理從噓寒問暖到僅遵醫囑的「照護技術化」,造成護理從屬於醫學也造成醫護倫理「關懷向度」的失落。我們要如何從護理倫理中找回關懷(care)?重新探討「關懷」的倫理顯然是必要的。

林遠澤以卡羅爾.吉利根(Carol Gilligan)從女性主義關懷倫理角度提出以「關懷倫理」為核心的「道德發展理論」,和奈兒.諾丁斯Nel Noddings)的「關懷倫理」理論中「生命醫學倫理學」的關懷概念,提出「療癒性交談」的護病溝通:

建構護病互動關係的溝通對話,不應只是情感交流的私人社會性關係,而應是以知情同意的共識溝通作為預設,讓醫病雙方都能充分依據他們對情境與利益的理解,為療癒實踐之行動決定提供良好理由,作為諮詢說明並傾聽回應,進行「療癒性的交談」。或者透過此一過程,能使「回復性的共同關懷」之照顧實踐成為可能。

從「醫護人文學」發展出「照顧哲學」

最後,當以關懷倫理學做為醫護倫理的核心概念時,我們需要具備哪些人文科學作為基礎或條件呢?

在照護領域內,結合人文科學將「現象學」轉變為「體驗的現象學」、將「詮釋學」轉變為「疾病的詮釋學」,也將「敍事理論」轉變為「生活史重構的敍事理論」;從「溝通行動理論」轉變為「療癒性交談理論」、也從「關懷倫理學」轉變為「臨床照顧的護理倫理」的觀點等等。

這些雖然仍屬於抽象的層次,但它其實已經與照護的活動結合在一起,倘若我們能夠進一步發展這些理論,用來作為專業照顧者的人文學基礎,那麼,就可以協助助人者在實務經驗上得到深化,使照顧者與被照顧者都能彼此受惠。

編輯:張瓊瑜、曾雅麟
審閱:林淑芬
核稿:王瑀

活動連結:創傷與照顧研習營

Photo by Mathieu Sternon Unsplash

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